Lipedema

Lipedema é uma doença fibrótica do tecido conjuntivo frouxo (tecido adiposo) do abdome inferior, quadris, glúteos e membros em mulheres, preservando tronco mãos e pés. Lipedema é raro em homens.^{1, 2} 

Descrito pela primeira vez em 1940 por Allen e Hines nos Estados Unidos e por Moncorps na Alemanha, permanece uma doença subdiagnosticada e pouco reportada pois assume-se tratar de um fator hereditário do tecido adiposo feminino. Costuma ser confundido com obesidade sem lipedema e com linfedema, pelo aumento do volume dos membros inferiores. Essa confusão pode atrasar o diagnóstico por décadas. Portanto, o diagnóstico é primordial para o início do tratamento, reduzindo dor e edema, mehorando a mobilidade e qualidade de vida enquanto desacelera a progressão da doença.^{1, 2}

A prevalência de lipedema é estimada em 6-8% em mulheres alemãs ¹ e estimada em 11% das mulheres globalmente. ²

O gatilho para o desenvolvimento do lipedema pode ser um aumento de líquido levando a remodelamento do tecido conectivo nas fases de mudança corporal durante a puberdade, nascimento, menopausa, estresse das mudanças de estilo de vida ou alterações teciduais por cirurgias ou trauma. ¹

A característica do lipedema é a inflamação tecidual resultando em fibrose e dor mas, em alguns casos, se apresentando com diminuição da sensibilidade em alguns locais afetados.^{1, 2}

O diagnóstico é feito pelo exame físico seguindo guidelines que servem de ajuda para guiar sua identificação (figura 1). Além disso, costuma ser classificado e graduado de acordo com a localização dos tecidos conjuntivos frouxos acometidos e a gravidade (figura 2).¹ No estágio 1, as pacientes apresentam uma pele de  textura lisa, aumento da subderme, nódulos subcutâneos do tamanho de pérolas e a sensação de seixo (pequenas pedras) à palpação do subutâneo pela fibrose do TCF. Já no estágio 2, encontramos depressões na pele com nodulações com tamanho de pérolas até maçãs, com bandas fibróticas, aspecto inflamado da pele com retrações que simulam o aspecto do padrão de colchão. No estágio 3, os pacientes são caracterizados por apresentar mais dor, piora das nodulações e afinamento e perda da elasticidade da pele, com aumento considerável das lobulações de subcutâneo e concentração amior de tecido nos quadris, braços, coxas e joelhos. No estágio 4 o lipedema é caracterizado por lipolinfedema, com grandes saliências de tecido gorduroso do braços e pernas. ² 

Figura 1 ¹

Figura1¹

Figura2¹

 Fisiopatologia

A gordura é um tecido conjuntivo frouxo (TCF). Além dos adipócitos, células imunes e fibroblastos, o TCF tem uma matriz extra celular de fibras (colágeno e elastina), que suportam, protegem e conectam os tecidos. Vasos sanguíneos e células contribuem para o fluído na matriz extracelular. O líquido sai da matriz através dos vasos linfáticos ou permanecem no local ligado aos glicosaminoglicanos ou proteoglicanos. Glicosaminoglicanos se ligam ao sódio pela sua forte carga negativa. Glicosaminoglicanos aumentam quando há aumento de líquido ou sal na matriz extracelular.¹

O funcionamento saudável do tecido adiposo depende dos adipócitos e de uma comunicação intercelular complexa entre diversos tipos de células que residem nesse tecido, como células tronco, células imunológicas, células sanguíneas e capilares linfáticos compostos de células endoteliais. Se tornou evidente que o crescimento, expansão e funcionamento fisiológico do tecido adiposo branco é altamente controlado pela diafonia entre cada um desses tipos celulares, com papel central para o endotélio vascular alinhando os vasos sanguíneos. As células endoteliais que compõem esses vasos possuem, entre elas, os pericitos – um tipo de célula de suporte – que permitem a entrega eficiente de gases, fluídos e macromoléculas essenciais ao parênquima celular.

O tecido adiposo tem como característica uma continuidade de capilares que são impermeáveis ao vazamento paracelular e controla a entrega de nutrientes de forma trans-endotelial através de mecanismos fortemente regulados. Apesar do endotélio ser inicialmente visto meramente como uma barreira, ele recentemente emergiu como uma unidade dinâmica responsável pela regulação de diversas funções críticas do TCF, como o volume e tipo de lipídios armazenados em diversos depósitos de gordura. Para manter um microambiente saudável no TCF, os adipócitos são cercados pelo fluído intersticial e suportados pela rede de matriz extracelular. ² 

Quando há excesso de líquido, o TCF se torna mais compatível, sofrendo uma reprogramação estrutural e funcional, resultando em liberação não-estimulada de lipídeos, inflamação tecidual, permitindo o acúmulo de mais fluído, e estimulando a síntese de proteoglicanos. Esse excesso de líquido (edema) limita o acesso ao oxigênio pelas células, resultando em hipóxia, inflamação e fibrose. Líquido da matriz extracelular, livre ou ligado aos proteoglicanos, também piora o linfedema. Tudo isso resultando em um círculo vicioso (Figura 3). ^{1, 2}

O ciclo de eventos que sustentam o fenótipo do lipedema (Figura3) tem início na expressão de genes associados a uma expansão mitótica clonal e proliferação celular levando à hiperplasia (Figura 3 - A). Apesar do acúmulo de lipídeos nas células de gordura levando à hipertrofia tenham sido comprovadas no lipedema, a expressão dos marcadores associados com tal achado ainda estão em discussão. ²

Devido ao crescimento excessivo das células de gordura, há uma redução do suprimento de oxigênio às células, resultando em remodelação da matriz extra-celular. (Figura 3 – B). Esse remodelamento inclui aumento da concentração de sódio, deposição de colágeno e distúrbios do glicocçlice (incluindo proteoglicanos e glicosaminiglicanos), levando a microangiopatia e fibrose.²

Permeabilidade endotelial e vazamento paracelular estão aumentados devido ao afrouxamento das junções entre as células endoteliais, agravando ainda mais o comprometimento vascular e causando inflamação. (Figura 3 – C). Além disso, a capacidade dos capilares linfáticos de absorver o líquido intersticial está diminuída, causando vazamento desse fluído, promovendo disfunção linfática e expansão do espaço intersticial.²

As mudanças patogênicas tanto ao nível linfatico quanto vascular contribuem para o acúmulo de líquido intersticial, o que leva à deposição do fluído. (Figura 3 – D). Mais do que isso, o acúmulo de líquido intersticial ao rdor das células de gordura atua como uma fonte de nutrientes que contribui ainda mais para a expansão patológica das células adiposas, eventualmente causando remodelação do TCF e fenótipo cíclico do lipedema.²

Figura 3 – Ciclo de eventos que sustentam o fenótipo do lipedema ²

Distribuição desproporcional do tecido do lipedema acompanhado de hipermobilidade articular e fraqueza muscular impactam a estabilidade postural e equilíbrio frequentemente resultando em curvatura hiperlordótica da coluna espinhal lombar, joelho valgo, pronação do tornozelo e retificação do arco plantar.¹

O tecido do lipedema é resistente à redução por dieta, exercícios ou cirurgia bariátrica. Quando a perda de peso acontece, evidencia-se maior perda no tronco, exagerando a desproporção. A fibrose do TCF, como no lipedema, inibe a perda de peso por medidas usuais.^{1, 2}

A fibrose do TCF manifesta-se como grãos de arroz, pérolas ou até nódulos dolorosos que se tornam palpáveis pelo excesso de líquido intersticial e que devem ser considerados como critério diagnóstico.^{1, 2}

O TCF no lipedema pode apresentar fragilidade vascular e livedo reticular e é mais propenso a machucados. O número aumentado de micro-vasos dilatados contribui para o aumento de líquido na matriz extra-celular. Alterações da drenagem linfática contribui ainda mais para o aumento de líquido na matriz extracelular.¹ 

Sempre que houver a possibilidade de linfedema em conjunto com o lipedema, deve-se solicitar uma linfocintilografia de membros inferiores e braços para avaliar a função e integridade desse sistema. O risco de associação das doenças costuma aumentar conforme aumenta o estágio do lipedema.

O tecido do lipedema é frequentemente doloroso, especialmente quando tocado. A etiologia da dor não é bem estabelecida. Acredita-se que a inflamação e a hipóxia são elementos que contribuem para  dor. O lipedema doloroso pode ser erroneamente diagnosticado como fibromialgia. A dor não é critério primordial para o diagnóstico.^{1, 2}

A herança familiar do lipedema parece ser autossômica dominante ligada ao sexo, com identificação do gene AKR1C1, responsável pela codificação da aldo-keto-redutase, enzima responsável pela redução da progesterona à sua forma inativa. O aumento de progesterona, por conta da mutação do gene supracitado, levaria ao aumento da adipogênese nas pacientes com lipedema.¹

Lipedema com sua associação de dor e dificuldade de perda de peso por medidas usuais, parece aumentar a incidência de depressão, ansiedade e de transtornos alimentares. 85% das pacientes com lipedema referem impactos da doença na sua saúde mental, afetando suas habilidades de enfrentamento e auto-estima. A depressão incide em 18 a 35% das pacientes, ansiedade entre 18 a 30 % e transtornos alimentares em torno de 74% (12% com ataques de compulsão alimentar, 8% com bulimia e 16% com anorexia nervosa). ¹

Sinais e sintomas do lipedema podem ser tratados para manter e melhorar a qualidade de vida, incluindo a dor, edema e mobilidade. Tratamentos precoces resultam em melhores resultados. ¹

O tratamento com medidas conservadoras pode reduzir a dor. ¹

A avaliação completa do paciente identifica deficiêcias que podem ser enderaçadas com medicações, terapias ou referências a outros profissionais. ¹ 

O tratamento com exercícios posturais, básicos, treinamento de marcha e hipermobilidade articular, reeducação neuromuscular, respiração abdominal, podem beneficiar as pacientes com lipedema. A orientação nutricional, uso de malhas compressivas e compressão pneumática ajudam a reduzir o edema. ¹ 

O uso de medicamentos e suplementos no lipedema deve ser focado na redução da inflamação tecidual, fibrose, edema e dor. Não há medicamento específico para o tratamento do lipedema. O uso de Metformina deve ser considerado para pacientes com complicações metabólicas, o uso de aminas simpatomiméticas pode ser considerado para o tratamento do edema, função tireoideana deve sempre ser avaliada e tratada quando indicado, Diosmin pode ser considerado para o tratamento do tecido do lipedema, os níveis de Vitamina D devem ser normalizados. O uso de hormônios em baixas doses para controlde de natalidade deve ser considerado, apesar do papel dos hormônios  na retenção de líquidos. ¹ 

No lipedema devem ser evitados medicamentos que aumentem o edema, que aumentem o ganho de peso, tiazolidinedionas (rosiglitazona e a pioglitazona) e uso de diuréticos por longo prazo. Dieta, exercícios e cirurgia bariátrica não reduzem significativamente o lipedema, provavelmente pelo componente fibrótico do TCF. ¹  

A cirurgia de redução do lipedema é, atualmente, a única técnica disponível para redução de tecido anormal como adipócitos, nódulos, matriz extra-celular fibrótica e outros componentes não-adipocitários.Trata-se ainda do único tratamento que lentifica a progressão da doença e, idealmente, deveria ser realizado antes da instalação das complicações e deformidades da evolução do lipedema. Pode ser realizada através de lipoaspiração, ressecção tecidual ou extração manual. Podem ser necessários diversos procedimentos cirúrgicos, ainda sem evidência sobre qual o intervalo correto entre eles (sugere-se entre 6-12 meses). ¹

As cirurgias parecem melhorar significativamente os sintomas, mobilidade, postura, marcha, deformidades dos joelhos e tornozelos, qualidade de vida e reestabelece o arco plantar. Melhoram ainda os sintomas linfáticos, reduzindo a necessidade de compressão e terapias manuais, através da melhora da drenagem linfática. ¹

Para realização das cirurgias, os pacientes devem apresentar boas condições de saúde, sendo que o Índice de Massa Corpórea (IMC) não é um parâmetro adequado nessa avaliação. Além disso, o tratamento com terapias conservadoras deveria ser iniciado antes do tratamento cirúrgico, junto com terapias de descompressão tecidual 3-4 vezes por semana. O uso de malhas compressivas feitas sob medida deve ser obrigatório, com aquisição de dois kits, que devem ser repostos 3-4 vezes ao ano. Não há limite de idade para o tratamento cirúrgico. ¹ 

As complicações desses procedimentos podem envolver lesões dos tecidos linfáticos, anemia, remanescentes teciduais após lipoaspirações e emagrecimento. ¹ 

As barreiras ao tratamento do lipedema incluem dificuldades de auto-cuidado, limitação de mobilidade, estigma social pelo tamanho corporal aumentado, depressão, ansiedade, falta de suporte social, disponibilidade de profissionais de saúde com conhecimento para oferecer tratamento, pequena redução de tecido doente com tratamentos não-cirúrgicos e limitações financeiras. ¹